실손청구 전산화 D-2, 연계율 10.4% 머물러…네이버·토스 연계로 돌파구

오는 25일부터 의원·약국까지 실손보험 청구 전산화(실손24) 2단계가 시행된다. 특히 네이버·토스 등 주요 플랫폼과 연계돼 보험금 청구 편의성이 높아질 전망이다.

[헤럴드경제=박성준 기자] 25일 실손보험 청구 전산화 2단계가 전면 시행되는 가운데 전체 요양기관의 연계율이 10.4%에 머물러 있는 것으로 나타났다. 특히 이번에 새롭게 대상이 되는 의원·약국의 연계 완료율은 6.9%에 그친다.

금융당국은 다음달부터 네이버·토스 등 주요 플랫폼과 ‘실손24’를 연계해 접근성을 높이고 포인트 캐시백, 신용보증기금 보증료 감면, 보험료 할인 등 유인책 확대에 총력을 기울이기로 했다.

금융위원회는 23일 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 관계기관과 점검회의를 열고 이런 내용의 실손24 활성화 방안을 논의했다.

실손24는 병원 창구 방문 없이 스마트폰 애플리케이션이나 홈페이지에서 실손보험금을 청구할 수 있는 전산 시스템이다. 지난해 10월 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 1단계 시행을 시작했고, 이번에 의원과 약국까지 포함하는 2단계로 확대된다. 종이서류 대신 전자문서로 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험사에 전송하는 방식이다.

다만 지난 21일 기준, 실손24 시스템에 연계를 마친 요양기관은 1만920개로, 전체 10만4541개의 10.4%에 불과하다. 1년 전 시작한 병원급 의료기관의 연계율은 54.8%로 절반을 넘어섰지만 이번에 새로 대상이 되는 의원과 약국은 9만6719개 중 6630개(6.9%)만 준비를 마쳤다.

실손24와 호환되는 전자의무기록(EMR) 시스템을 사용하는 요양기관이 5만3066개(50.8%)에 달한다는 점은 긍정적이다. 대한약사회(약국 1만2000개)와 대한한의사협회(한의원 3200개)가 최근 참여 의사를 밝힌 만큼, 금융당국은 연계율 상승을 기대하고 있다.

금융당국은 저조한 참여율을 개선하기 위해 대형 온라인 플랫폼과의 연계를 추진한다. 이르면 11월부터 네이버, 토스 등 플랫폼 앱에서 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 모든 과정을 진행할 수 있게 된다. 플랫폼 청구 시 포인트 캐시백도 제공된다.

보험개발원은 현재 실손24로 보험금을 청구하면 네이버페이 포인트 3000원을 지급하는 이벤트를 진행 중이다. 애초 1000원이었던 포인트를 3배로 늘려 소비자 참여를 유도하고 있다.

네이버, 토스 등 대형 플랫폼 내 실손24 활용 예시. [금융위원회 제공]

실손24에 참여하는 요양기관에도 다양한 인센티브를 제공한다. 참여 시 신용보증기금 보증료 5년간 0.2%포인트 감면(2026년 1월부터), 배상책임보험 등 일반보험료 3~5% 할인(11월부터) 혜택이 대표적이다.

보건복지부도 협력을 강화한다. 종합병원 의료질평가에 청구 전산화 참여 여부를 반영하는 방안을 검토하고 있다. 응급의료포털(E-gen)에 실손24 연계 여부를 표시해 환자의 병원 선택에 참고할 수 있도록 할 예정이다.

금융당국은 디지털 취약계층도 실손24를 쉽게 이용할 수 있도록 지원책을 마련했다. ‘제3자 청구’ 기능을 활용해 고령층 부모를 대신해 자녀가 보험금 청구를 진행할 수 있다. ‘나의 자녀청구’ 기능으로 미성년 자녀의 보험금 청구도 가능하다. 전담 콜센터를 통해선 상담사의 자세한 안내도 받을 수 있다.

2단계 시행 이후에도 요양기관은 실손24에 참여할 수 있다. 이용 중인 EMR업체가 실손24를 지원한다면 연계 요청만 하면 되고, 미지원 업체의 경우 개발을 요청하거나 지원 업체로 교체하면 된다.

금융위 관계자는 “1년 전 1단계 시행 때도 초기 연계율은 낮았지만, 점진적으로 개선됐다”며 “플랫폼 연계 등 다양한 활성화 방안을 통해 국민 편의를 높여나갈 것”이라고 말했다.