“보험금 없나요?” 손해보험 10명 중 8명이 꼽은 불만은…

[게티이미지뱅크]

[헤럴드경제=정석준 기자] #. A씨는 2024년 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 보험사는 동시감정을 시행해 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다.

#. B씨는 2024년 7월 뇌경색증으로 진단받아 보험사에 뇌졸중 진단보험금을 청구했다. 보험사는 약관에 없는 지급 기준에 따라 열공성 뇌경색은 지급대상에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. C씨는 약관의 뜻이 명확하지 않으면 열공성 뇌경색도 보험금을 지급해야 한다는 판례를 제시했으나, 보험사 입장에는 변화가 없었다.

손해보험 관련 소비자 분쟁 신청자 10명 중 8명 이상이 보험금 지급 관련 불만을 표한 것으로 나타났다.

9일 한국소비자원에 따르면 최근 3년간(2022년~2025년 상반기) 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청(2459건) 중 보험금과 관련된 분쟁은 88%(2165건)로 집계됐다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1579건)로 절반 이상을 차지했다.

손해보험 관련 피해구제 신청자 중 74.4%(1829건)는 40~60대였다. 특히 50대의 비중이 29.1%(716건)로 가장 높았다.

보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1034건)로 가장 많았다. 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 순이었다.

주요 사례로는 보험사가 주치의 소견 불인정으로 진단보험금을 미지급하거나 입원 치료의 필요성을 인정하지 않아 실손입원보험급을 주지 않았다. 판례상 지금 대상임에도 진단보험금을 지급하지 않은 사례도 접수됐다.

[한국소비자원 제공]

피해구제 신청 건을 사업자별로 분석한 결과, 신청 건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많았다. 현대해상화재보험은 452건, DB손해보험은 359건 등이었다.

보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건, 롯데손해보험 29.8건, 메리츠화재해상보험 27.6건 등이었다.

8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이었다. 사업자별로는 삼성화재해상보험이 31.1%로 가장 높았고, 현대해상화재보험이 23.2%로 가장 낮았다.

소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고 보험 분야 소비자 피해 감축 방안을 논의한 바 있다.

소비자원은 “비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사 기준을 꼼꼼히 확인하고 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말아야 한다”며 “객관적인 근거를 마련해 분쟁 발생에 대비하고 보험사에서 요구하는 의료자문에 대해 충분히 설명을 듣고 동의 여부를 걸정해야 한다”고 전했다.